Бактериальный шок (микробный, септический, эндотоксический)

Общие сведения

Акушерский сепсис (родильная горячка) – угрожающее жизни состояние, характеризующееся нарушениями гемодинамики, метаболизма, свертывания крови, полиорганной недостаточностью и возникающее в ответ на инфекционное воспаление в половых и мочевыделительных органах, а также в молочной железе в гестационном, родовом и послеродовом периодах.

Устаревший синоним сепсиса «заражение крови» ныне неактуален: проникновение инфекционного агента в кровь не является обязательным условием развития септического процесса – бактериемия регистрируется только у 50% больных. Сепсис развивается у одной из 5000 беременных и родящих и сопровождается септическим шоком в 10% случаев, доля заболевания в структуре материнской смертности составляет 12%.

Акушерский сепсис

Акушерский сепсис

Определение понятий «сепсис», «тяжелый сепсис» и «септический шок»

Системный воспалительный ответ на разнообразные трудные клинические повреждения, который манифестируется двумя или более из следующих проявлений:— температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С;— частота сердечных сокращений (ЧСС) свыше 90 уд/мин;— частота дыхания выше 20 в минуту или РаСО2 ниже 32 мм рт.ст.;— количество лейкоцитов выше 12 000/мм3; меньше 400/мм3 или больше 10 % юных форм.

Сепсис

Системный воспалительный ответ на достоверно выявленную инфекцию при отсутствии других возможных причин для подобных изменений, которые характерны для SІRS. Клиническая манифестация включает два или более из следующих проявлений:— температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С;— ЧСС выше 90 уд/мин;— частота дыхания свыше 20 в минуту или РаСО2 ниже 32 мм рт.ст.;— количество лейкоцитов свыше 12 000/мм3; меньше 400/мм3 или больше 10 % юных форм.

Тяжелый сепсис/SІRS

Сепсис, который сопровождается дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией. Гипоперфузия и перфузионные нарушения могут включать (но не ограничиваться лишь ими) ацидоз (в результате накопления молочной кислоты), олигурию или острое нарушение психического статуса. Сепсис-индуцированная гипотензия:

Бактериальный шок (микробный, септический, эндотоксический)

Это осложнение тяжелого сепсиса и определяется как сепсис-индуцированная гипотензия, которая не поддается коррекции адекватным восполнением жидкости; перфузионные нарушения, которые могут включать (но не ограничиваться лишь ими) ацидоз, олигурию или острое нарушение психического статуса. Пациенты, которые получают инотропные препараты или вазопрессоры, могут не иметь гипотензии, но тем не менее у них сохраняются признаки гипоперфузионных нарушений и дисфункции органов, которые относят к проявлениям септического шока.

Возникновению шока в акушерстве и гинекологии способствует:— наличие очага инфекции (септический аборт, эндомиометрит, хорионамнионит, лохиометра, остатки плодного яйца и пр.);— снижение общей резистентности организма;— возможность проникновения возбудителей или их токсинов в кровеносное русло.

Причины

Акушерский сепсис всегда вторичен, его источником является локальная инфекция. Основные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний – представители оппортунистической флоры (пиогенный стрептококк, стрептококк группы B, золотистый стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла, протей, пептококк, пептострептококк, бактероид, грибок кандида), чаще всего населяют нижние отделы мочеполовой сферы и кишечника и приводят к патологии только под воздействием определённых факторов. К основным причинам и источникам инфицирования относятся:

  • Хирургические операции и травмы тканей. Раневая поверхность служит воротами инфекции и способствует значительному снижению местного иммунитета. Гнойный процесс может стать исходом кесарева сечения, раннего отхождения околоплодных вод (при неправильном положении плода, многоплодии), полученных в родах разрывов и оперативных вмешательств на промежности.
  • Лечебно-диагностические манипуляции. Возбудитель передаётся при контакте с обсеменённым инструментом, кроме того, микротравмы, полученные при исследовании, создают благоприятные условия для лимфо- и гематогенного заражения. В группе факторов риска – цервикальный серкляж, амниоцентез, кордоцентез, уретральная катетеризация, экстракорпоральное оплодотворение, многократные влагалищные исследования в ходе родов.
  • Физиологические изменения, вызванные беременностью. Растущая матка сдавливает и смещает окружающие анатомические структуры, а прогестерон снижает тонус гладкой мускулатуры. Эти факторы приводят к нарушению уродинамики и создают предпосылки для развития гестационного пиелонефрита и уросепсиса.
  • Застой грудного молока. В результате лактостаза происходит активный рост стафилококков, вызывающих мастит. Нарушение оттока молока – основная причина послеродовых абсцессов и флегмон.

С другой стороны, гнойные процессы могут осложниться сепсисом лишь при условии гипо- или гиперреактивности иммунного ответа. Функциональные расстройства иммунной системы приводят к усилению активности оппортунистических микроорганизмов и формированию патологической реакции на гнойное воспаление. К факторам риска относятся ожирение, сахарный диабет, анемия, острые и хронические воспаления (генитальные и экстрагенитальные), недостаток питания, возраст старше 35 лет.

Клиника бактериального шока

Интенсивность бактериального шока не всегда бывает одинаковой, но существуют патогномоничные признаки, которые необходимо учитывать в дифференциальной диагностике. Почти всегда тяжелому состоянию больного предшествуют озноб и резкое повышение температуры. В той или иной степени отмечаются падение артериального давления, бледность, а затем цианоз, похолодание и влажность кожи конечностей, появление цианотических пятен на голенях, бедрах, предплечьях, кистях (особенно вокруг суставов), на груди, шее, вокруг подбородка, слабый нитевидный пульс с тахикардией до 180 ударов в минуту.

Аускультативно в области сердца прослушиваются приглушенные тоны, аритмия, шум галопа. Часто развиваются метеоризм, икота, рвота, одышка. В особо тяжелых случаях появляются возбуждение, потеря сознания, бред, тонические судороги. Показатель гематокрита мало изменяется, зато быстро нарастает лейкоцитоз, увеличивается сдвиг формулы белой крови влево (увеличивается количество палочкоядерных нейтрофилов). Усиливается метаболический ацидоз.

Септический (инфекционно-токсический) шок наступает остро. Развитию шока предшествует гипертермия. Температура повышается до 39–41 °С с повторными ознобами, держится около 1–3 суток, затем критически падает на 2–4 °С до субфебрильных, нормальных или субнормальных цифр.

Основной признак септического шока — резкое снижение артериального давления без предшествующей кровопотери либо несоответствующее ей. АД на уровне 80–90 мм рт.ст. держится недолго — от 15–30 минут до 1–2 часов, реже — до 6–12 часов. Это — гипердинамическая (теплая) фаза. Иногда она остается незамеченной.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Гиподинамическая (холодная) фаза характеризуется более резким и длительным снижением АД (иногда ниже критических показателей). От нескольких часов до нескольких суток продолжается такое состояние: гипотензия (АД — 70–60 мм рт.ст.), тахикардия (120–140 уд/мин). Шоковый индекс 1,5 и более свидетельствует о снижении ОЦК, тахипноэ — 30–60 дых/мин — об ОДН.

Симптомы этой фазы со стороны ЦНС: эйфория, возбуждение, бред, адинамия, галлюцинации. Кожа бледная, сухая, желтушная, с наличием петехиальной сыпи на лице, груди, животе и Herpes labialis. Характерен акроцианоз, липкий пот, «мраморная» кожа. Имеют место жалобы на боли в эпигастральной области, в животе, рвота, чаще «кофейной гущей».

Клиника шока часто наслаивается симптомами острой почечной недостаточности: олигурия, азотемия, анурия. Затем присоединяются брадикардия, аритмия, возможны клонические судороги и остановка сердца.

Некоторые исследователи выделяют третью фазу — необратимый шок, для которой характерны: анурия, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, кома.

Септический шок представляет смертельную опасность, поэтому важна своевременная и ранняя его диагностика. Фактор времени при шоке играет решающую роль, ибо необратимые изменения в организме наступают чрезвычайно быстро: в пределах от 6 до12 часов.

Классификация

Акушерский сепсис классифицируют по разным критериям: по возбудителю, по метастатическому распространению (септицемия, характеризующаяся наличием лишь первичного очага, и септикопиемия – наличие гнойных отсевов в других тканях и органах) или по клиническому течению. В современном акушерстве принята классификация, отражающая последовательные этапы формирования системной воспалительной реакции:

  • Синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Предвестник септического состояния – системная реакция на воспалительный процесс любой этиологии. Устанавливается при наличии воспалительного заболевания и на основании не менее двух клинических проявлений ССВО: тахикардии, тахипноэ или гипервентиляции, гипо- или гипертермии, лейкоцитоза (лейкопении) или повышения доли незрелых нейтрофилов. У 12% больных сепсисом признаки ССВО отсутствуют.
  • Сепсис. Патологический системный ответ на первичную или присоединившуюся инфекцию. Диагноз выставляется при наличии инфекционного очага или на основании верифицированной бактериемии и остро развившихся признаков функциональной недостаточности двух и более органов (СПОН).
  • Септический шок. Крайняя форма патологической реакции. Сопровождается выраженными, стойкими, плохо поддающимися медикаментозной коррекции гипотензией и нарушением перфузии.

Диагностика

В диагностике акушерского сепсиса участвуют акушер-гинеколог, терапевт, реаниматолог, микробиолог, осложнённые формы требуют привлечения нефролога, кардиолога, невролога, гепатолога. В ходе гинекологического исследования и общего осмотра по наличию очага гнойного воспаления в органах малого таза или молочной железе, а также признакам ССВО можно заподозрить септическое состояние. Проводятся следующие исследования:

  • Определение возбудителя. Культуральный анализ крови и влагалищного мазка позволяют выявить инфекционный агент и подобрать эффективный препарат для лечения инфекции. Бактериемия подтверждает наличие септического процесса. При отсутствии бактериемии для дифференцирования локальной и генерализованной инфекции проводится тест на прокальцитонин.
  • Инструментальные исследования. УЗИ малого таза и почек подтверждает (выявляет) наличие первичного гнойного очага в мочеполовых органах. УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ позволяют обнаружить вторичные абсцессы в печени, лёгких, сердце.
  • Клинико-биохимические анализы крови. Общий анализ крови обнаруживает лейкоцитоз, лейкопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево – значения, косвенно подтверждающие септическое состояние. Данные биохимического исследования говорят о нарушениях водно-электролитного баланса и функций почек, печени. Анализ газов крови выявляет нарушения КЩС и дыхательную недостаточность. По результатам коагулограммы определяются нарушения свёртывания крови. Тестирование уровня лактата в плазме позволяет обнаружить тканевую гипоперфузию и оценить тяжесть шока. Иммунограмма свидетельствует о расстройствах иммунной активности.

Акушерский сепсис следует дифференцировать с гестозами, амниотической эмболией и тромбоэмболией лёгочной артерии, острыми инфекциями (тяжёлым гриппом, бруцеллёзом, тифом, малярией, милиарным туберкулёзом), острым панкреатитом, лейкозами, лимфогранулематозом. Для дифференциальной диагностики может потребоваться консультация кардиохирурга, инфекциониста, фтизиатра, онкогематолога.

Диагноз устанавливается на основании следующих клинических проявлений. В случае развития тяжелого сепсиса наблюдается:— тромбоцитопения {amp}lt; 100·109/л, которую невозможно объяснить другими причинами;— повышение уровня С-реактивного белка;— повышение уровня прокальцитонина {amp}gt; 6,0 нг/мл;— положительный посев крови с выявлением циркулирующих микроорганизмов;— положительный тест на эндотоксин (LPS-тест).

Диагноз септического шока устанавливается, если к вышеперечисленным клинико-лабораторным признакам присоединяются:— артериальная гипотензия (систолическое давление меньше 90 мм рт.ст. или сниженное более чем на 40 мм рт.ст. от исходного уровня);— тахикардия больше 100 уд/мин;— тахипноэ больше 25 в мин;

Для своевременной диагностики септического шока необходимо проводить следующие мероприятия:— мониторинг параметров гемодинамики: артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления;— контроль параметров дыхательной системы (подсчет частоты дыхания, газы крови, SpО2);

— почасовой контроль диуреза;— измерение ректальной температуры минимум 4 раза в сутки для сопоставления с температурой тела в аксиллярных участках;— посевы мочи, крови и выделений из цервикального канала;— определение кислотно-щелочного равновесия крови и насыщение тканей кислородом;— подсчет количества тромбоцитов и определение содержимого фибриногена и мономеров фибрина (растворимый фибрин).

Кроме вышеперечисленных клинико-лабораторных исследований, для представления полноценной картины поражения необходимо дополнительно провести:— ЭКГ — с целью выявления степени метаболических нарушений или ишемии миокарда;— УЗИ органов брюшной полости с целью выявления возможных гематогенных абсцессов; — рентгенографическое исследование органов грудной полости с целью подтверждения острого респираторного дистресс-синдрома или пневмонии.

Лабораторные данные отображают наличие тяжелого воспаления и степень полиорганной недостаточности. При тщательном обследовании у больных с септическим шоком выявляют:— в большинстве случаев анемию;— нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево;— лейкоцитоз {amp}gt; 12 000/мл, в отдельных случаях может отмечаться лейкемоидная реакция с количеством лейкоцитов до 50–100 тыс. и выше;

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

где С — сегментоядерные нейтрофилы;П — палочкоядерные лейкоциты;Ю — юные лейкоциты;Ми — миелоциты;Пл — плазматические клетки;Мо — моноциты;Ли — лимфоциты;Э — эозинофилы.

В норме ЛИИ = 1. Повышение индекса до 2–3 свидетельствует об ограниченном воспалительном процессе, до 4–9 — о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации.

Лейкопения с высоким ЛИИ является плохим прогностическим признаком для больных с септическим шоком.

Симптомы акушерского сепсиса

Послеродовый сепсис манифестирует на второй-третий день после изгнания плода сукровично-гнойными выделениями, явлениями общей интоксикации (тахикардией, одышкой, слабостью, потерей аппетита, иногда рвотой и диареей) и повышением температуры до 39-40°C с ознобами. Гипертермия обычно устойчивая, однако могут наблюдаться формы с постепенным повышением или большим разбросом суточной температуры и редкими приступами ознобов. Отмечаются боли в животе или молочных железах, могут регистрироваться генерализованные высыпания. Выраженность симптомов и длительность заболевания различны в зависимости от формы клинического течения.

Для молниеносного акушерского сепсиса нарастание симптоматики характерно в течение суток, при острой форме клиническая картина разворачивается в течение нескольких дней. При подострой форме признаки выражены менее ярко, процесс развивается неделями. Хрониосепсис характеризуется слабо выраженными изменениями (субфебрилитетом, повышенным потоотделением, головной болью и головокружениями, сонливостью, диареей) и вялым течением в течение многих месяцев. Рецидивирующая форма представляет череду затуханий (периодов ремиссии без заметных проявлений) и обострений (периодов с яркой симптоматикой) и характерна для септикопиемии, когда ухудшение состояния обусловлено повторными эпизодами образования вторичных гнойников.

При отсутствии лечения нарастает интоксикация организма и развивается тяжёлая форма с шоковым синдромом. В ранней («тёплой») фазе прогрессирует слабость, отмечается головокружение. Одновременно до нормы или субфебрильных величин снижается температура, нарастает тахикардия. Слизистые оболочки и ногтевые ложа приобретают синюшный оттенок, кожные покровы гиперемированы. Наблюдается возбуждение, сознание может быть ясным или спутанным, нередки психозы, галлюцинации. Средняя продолжительность ранней стадии составляет 5-8 часов, реже – до двух суток. В случае грамотрицательной инфекции эта фаза может длиться несколько минут.

Поздняя («холодная») стадия знаменуется усилением или ослаблением сердцебиения с переходом в брадикардию, падением температуры ниже нормы, значительным затруднением дыхания. Беспокойство и возбуждение усиливается, затем сменяется адинамией, сознание затемняется. Кожа приобретает землистый оттенок, покрывается липким холодным потом, на ногах проступает цианотично-мраморный рисунок, особенно выраженный в области колен. Развивается олигурия, иногда появляется желтуха.

Особенно тяжёлым течением и рядом специфических признаков отличается анаэробный сепсис, ассоциированный с гангреной матки. Заболевание протекает молниеносно или остро, сопровождается интенсивной некупируемой болью внизу живота, крепитацией и усилением боли при пальпации матки, выделением из влагалища газа и зловонной жидкости с пузырьками воздуха, бронзовой окраской кожи, бурым цветом мочи. Явления септического шока проявляются уже в самом начале болезни.

Хирургическая санация очага инфекции

Показания к лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами у пациентов с септическим шоком следующие:— отсутствие эффекта от проведения интенсивной терапии;— наличие в матке гноя;— маточное кровотечение;— гнойные образования в области придатков матки;— выявление при ультразвуковом исследовании наличия остатков плодного яйца.

Одной из важных задач при лечении больных с сепсисом и септическим шоком является нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание, поскольку восстановление барьерной функции кишечника является залогом дальнейшей транслокации микроорганизмов в кровяное русло и уменьшения проявлений системного воспалительного ответа.

Это достигается энтеральным капельным введением 0,9% раствора хлорида натрия или негазированной минеральной воды 400–500 мл/сут через желудочный или дуоденальный зонд с дальнейшим увеличением объема введенной жидкости и расширением пищевых препаратов при условии нормализации перистальтики в режиме алиментарного фактора, что соответствует 2000–4000 ккал/сут.

Одновременное применение прокинетиков (метоклопрамид) и глутаминовой кислоты необходимо, поскольку последняя нормализует обмен веществ в ворсинках кишечника.

Для дальнейшей профилактики бактериальной транслокаци после стабилизации состояния больной возможно проведение селективной деконтаминации кишечника: 4 раза в сутки в кишечник вводят смесь полимиксина — 100 мг, тобрамицина — 80 мг и амфотерицина — 500 мг.

Одним из важных моментов в комплексной терапии сепсиса и септического шока является антибактериальная терапия. Учитывая, что сегодня почти невозможна микробиологическая экспресс-диагностика, при проведении антибактериальной терапии целесообразно придерживаться тактики эмпирической антибиотикотерапии. После идентификации микроорганизма и определения его чувствительности к антибиотикам переходят к антибиотикотерапии по данным антибиотикограммы.

Антимедиаторная терапия показана больным с септическим шоком. Она базируется на современных знаниях патогенеза септического шока и является довольно перспективной. Существуют убедительные доказательства применения моноклональных иммуноглобулинов в сочетании с пентоксифиллином. Учитывая отсутствие в Украине многоклональных иммуноглобулинов, целесообразным является применение пентоксифиллина в комплексной терапии септического шока и сепсиса. С этой же целью оправдано назначение дипиридамола.

Применение методов экстракорпоральной детоксикации возможно после стабилизации состояния пациентки. Применение этих методов при развернутой картине полиорганной недостаточности повышает летальность больных.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Таким образом, своевременная диагностика таких грозных осложнений, как перитонит, септические осложнения, и проведение комплексного патогенетического лечения согласно современным стандартам, получившим свое отражение в клинических протоколах, позволяет снизить частоту септического шока, а следовательно, и материнскую смертность.

Осложнения

У больных, переживших острый период, может развиться тяжёлое, нередко летальное осложнение – суперинфекция. Значительное ухудшение качества жизни или гибель пациентки часто влекут другие последствия сепсиса: сопряжённые с ишемией или гнойным метастазированием необратимые органные изменения почек, печени, лёгких, сердца, головного мозга, прободение и кровотечения из гастроэнтеральных стресс-язв, артериальная тромбоэмболия и флеботромбоз. Сепсис у беременных может вызвать преждевременные роды, гибель плода, энцефалопатию и ДЦП рожденного ребенка.

Прогноз и профилактика

Увеличение частоты эндотоксического шока за последние годы обусловлено, по-видимому, чрезмерным «увлечением» антибиотиками, преобладанием в окружающей среде резистентных к ним микробов. Это связано также с увеличением количества всевозможных диагностических и лечебных манипуляций на мочевых путях, половых органах женщин и др.

всегда серьезный, возможен смертельный исход.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

На ранних стадиях, когда не развились выраженные признаки СПОН, устойчивая гипотензия и ДВС-синдром, прогноз благоприятный. При развитии септического шока смертность может достигать 65% (в среднем – 45%). Профилактические мероприятия состоят в своевременном лечении воспалительных заболеваний (как на этапе планирования, так и в течение беременности), борьбе с внебольничными вмешательствами (внутриматочными и вагинальными манипуляциями, криминальными абортами, домашними родами), рациональной превентивной антибиотикотерапии при оперативных вмешательствах, полноценном питании, стабилизации уровня глюкозы в крови при сахарном диабете.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сайт про здоровье
Adblock detector